Е. Парпалей

Для женщин Украины в течение нескольких десятилетий одним из основных методов регулирования рождаемости остается аборт. Частота абортов на Украине на сегодняшний день является одной из самых высоких в мире. Так в 1996 году число абортов в пересчете на 1000 женщин детородного возраста составляло:
в Нидерландах – 6;
в Канаде –10;
во Франции – 15;
в США – 20.

В Украине в 1996 году число абортов в среднем составило 56 на 1000 женщин детородного возраста. Этот показатель зависит от региона и колеблется от 25 (Тернопольская область) до 95 (Запорожская область) на 1000 женщин детородного возраста (данные приведены за 1995 год).

Аборт является самым опасным методом регулирования рождаемости, т.к. он является одной из основных причин материнской смертности (23% от всех предотвратимых материнских смертей). Ситуацию, что сложилась на Украине, можно объяснить неудовлетворительной системой информации по всем аспектам планирования семьи, низким уровнем сексуальной культуры населения, недостаточно развитой системой службы планирования семьи.

По данным опроса "Здоровье-1996", 21% женщин, которые предпочли аборт, отметили, что не имеют достаточной информации о методах и средствах контрацепции или знакомы с малоэффективными её методами.

Таблица 1. Отношение к методам контрацепции ( % )

Метод контрацепции	Использую	Считаю наиболее надежным и удобным
Внутриматочные спирали	23,91	37,12
Презервативы	19,94	22,34
Природный метод	19,88	15,07
Прерывание полового акта	17,32	10,05
Оральные контрацептивы	5,4	8,05
Химические препараты	3,99	2,55
Кормление грудью	1,5	1,07
Диафрагма	0.10	0,29
Инъекционные имплантанты	0,10	0,48

Источник: данные социологического опроса "Здоровье - 1996''

11% женщин и 29,9% мужчин вовсе не желают пользоваться никакими контрацептивами.

Неотложная (или посткоитальная) контрацепция относится к методам, позволяющим женщине предотвращать беременность после уже свершившегося полового акта (секс без контрацепции или в случае неумелого применения контрацептива). Сегодня в мире применяется несколько методов экстренной контрацептивной помощи, в том числе различные режимы приема гормональных контрацептивов и посткоитальное введение Т-образных медь-содержащих ВМС. Как спираль, так и оральные контрацептивы должны применяться как можно скорее, в первые несколько дней после полового акта без использования средств контрацепции. При соблюдении этого условия большинство женщин, прибегнувших к методам неотложной контрацепции, имеют возможность избежать нежеланной беременности. Однако, несмотря на то, что методы неотложной контрацепции безопасны и обладают сравнительно высокой эффективностью, многие женщины не подозревают об их существовании или же не вполне представляют, как ими пользоваться. Кроме этого, накоплено множество данных, свидетельствующих, что и сами работники служб планирования семьи недостаточно информированы о методах неотложной контрацепции. В данной статье обсуждаются проблемы, связанные с эффективностью и безопасностью правильного применения двух наиболее распространенных режимов приема гормональных средств неотложной контрацепции, описывается механизм их действия.

Оральные контрацептивы как средство неотложной контрацепции
С середины 60х годов, когда оральные контрацептивы (ОК) были впервые применены в качестве средства экстренной контрацепции для предотвращения беременности у жертв, подвергнувшихся изнасилованию, было опробовано много режимов их приема. С тех пор рекомендации к применению контрацептивных таблеток как средства посткоитальной контрацепции были расширены. Сегодня их могут применять практически все женщины, для которых вероятен риск беременности в результате полового акта без использования средств контрацепции, включая случаи неумелого применения барьерных методов (например, разрыв или соскальзывание презерватива), а также невозможность в силу различных причин постоянно применять практикуемый метод контрацепции.

Схемы посткоитального приема ОК.
Наиболее распространенными режимами приема контрацептивных таблеток как средства неотложной контрацепции является прием комбинированных (эстроген+прогестин-содержащих) ОК или таблеток, содержащих только прогестин. Если во время полового акта партнеры не предпринимали никаких предосторожностей, в соответствии со схемой приема комбинированных ОК, известной как режим Южпе, необходимо принять две таблетки высокодозированных ОК (содержащие 0,25 мг левоноргестрела и 50 мкг этинил эстрадиола каждая) в течение последующих 72 часов (3 дней), а спустя 12 часов еще две такие таблетки. С этой целью можно также применять низкодозированные комбинированные ОК или норгестрел-содержащие таблетки (см. Табл. 2). Схема приема таблеток, содержащих только прогестин, предписывает принимать одну таблетку, содержащую 0.75 мг левоноргестрела, в течение 72 часов после полового акта и еще одну спустя 12 часов. Можно использовать и мини-пили, содержащие только прогестин, однако такая схема менее удобна из-за большого количество принимаемых таблеток (см. Табл. 2).

Посткоитальный прием ОК не следует откладывать, так как с увеличением промежутка времени, прошедшего после полового контакта, их эффективность резко снижается.

В настоящее время ведется работа по изучению других препаратов, которые, будучи использованы как средство неотложной контрацепции, обладали бы большей эффективностью, но имели меньше побочных эффектов, чем комбинированные ОК или таблетки, содержащие только прогестин.

Таблица 2. Состав и дозировка ОК, применяемых как средство неотлюжной контрацепции

Состав		Общеизвестная торговая марка	Количество таблеток в 1 дозе	Число необходимых доз	Время применения
Схема приема комбинированных ОК	LNG 0.25 мг + ЕЕ 50 мкг Или NG 0.50мг + EE 50мкг	Неогинон, Норал, Нордиол, Овидон, Овран Эугинон 50, Оврал	2 2	2 2	Первая доза в течение 72 часов после полового акта. Вторая доза спустя 12 часов.
	LNG 0.15 мг + ЕЕ 30 мкг Или NG 0.30 мг + ЕЕ 30 мкг	Микрогинон 30, Нордетте, Ригевидон Ло/Феменал, Оврал L	4 4	2 2	Первая доза в течение 72 часов после полового акта. Вторая доза спустя 12 часов.
Схема приема таблеток, содержащих только прогестин	LNG 0.75 MГ	Постинор	1	2	Первая доза в течение 72 часов после полового акта. Вторая доза спустя 12 часов.
	LNG 0.03 мг Или NG О.Э75 мг	Микролут, Микровал, Микро-ЗО, Норгсстон Неогест, Овретте	20 20	2 2	Первая доза в течение 72 часов после полового акта. Вторая доза спустя 12 часов.

*LNG = левоноргестрел **ЕЕ = этинил эстрадиол ***NG = норгестрел

Источник: Consortium for Emergency Contraception [Косорциум неотложной контрацепции], 1996.'

Эффективность.
При условии, что половой акт без применения контрацепции носил единичный характер, контрацептивная неудача регистрировалась приблизительно у 2% женщин, правильно следовавших режиму приема комбинированных ОК. По сравнению с данными о количестве беременностей у пар, пренебрегающих контрацепцией, риск забеременеть снижается на 75%; как правило, после однократных занятий сексом без контрацепции беременеет приблизительно 8% женщин, если посткоитальные таблетки не принимались. Прием таблеток, содержащих только прогестин, столь же эффективен: в одном из исследований контрацептивные неудачи были отмечены лишь у 2.4% женщин, начавших их принимать в течение первых 48 часов после полового акта без применения контрацепции.

Оба режима приема ОК как средства неотложной контрацепции предназначаются для одноразового применения: ими пользуются от случая к случаю. Если в течение года женщина пользовалась неотложной контрацепцией несколько раз, то в этом случае кумулятивный риск беременности будет значительно выше, чем если бы она постоянно пользовалась такими противозачаточными средствами, как комбинированные ОК, ВМС и другие гормональные или барьерные методы. Именно эта высокая степень кумулятивного риска беременности и делает посткоитальный прием ОК неприемлимым для регулярного применения.

Механизм действия.
В зависимости от того, в какой момент менструального цикла они принимаются, посткоитальные таблетки могут предотвращать овуляцию, оплодотворение или имплантацию. Они не являются средством для вызывания аборта; посткоитальный прием ОК не оказывает действия в тех случаях, когда процесс имплантации уже начался,

Медицинские показания.
Режимы приема ОК как средства неотложной контрацепции не следует назначать женщинам с установленной беременностью, главным образом, по причине их полной бесполезности. За исключением диагноза беременности на сегодняшний день не существует каких-либо других медицинских противопоказаний для одноразового приема посткоитально применяемых ОК. Безопасность. На сегодняшний день нет известных данных, которые бы свидетельствовали, что использование ОК как средства неотложной контрацепции представляет непосредственную угрозу или имеет отдаленные последствия для здоровья женщины, их применявшей. Нет также достоверных данных, позволяющих предположить, что прием ОК как средства посткоитальной контрацепции по любой из применяемых схем приводит к рождению детей с дефектами внутриутробного развития в случаях, когда предотвратить беременность все же не удалось. Проведенный анализ не выявил выраженной связи между приемом на ранних сроках беременности высокодозированных ОК (по составу и дозировке эквивалентных режимам комбинированных ОК, применяющимся в целях неотложной контрацепции) и пороками развития плода. Предполагается, что применение любого из режимов в лактационный период также безопасно, так как при этом не прекращается секреция молока и здоровью младенца ничто не угрожает.

Побочные действия.
Вышеупомянутые схемы приема ОК как средства посткоитальной контрацепции различаются, главным образом, по побочным действиям, ими вызываемым. Приблизительно 46% женщин, пользовавшихся для предотвращения беременности схемой приема комбинированных ОК, испытывали тошноту, а около 22% - рвоту. Для сравнения, в случае приема таблеток, содержащих только прогестин, побочные действия такого характера встречаются реже: тошнота - у приблизительно 16%, рвота - у менее, чем 3% принимавших их женщин. В перечень побочных действий, наблюдаемых при посткоитальном применении ОК как по одной, так и по другой схеме, входят головокружения, чувство усталости, болезненные ощущения в области молочных желез и головные боли. Все они обычно проходят в течение суток.

Последующее наблюдение.
Оно не требуется, если у клиентки нет задержки следующей менструации (задержка может означать беременность), если она не выражает беспокойства о состоянии своего здоровья и желает начать пользоваться контрацепцией. Если клиентка выразит такое желание, ее следует предупредить, что после приема ОК как средства посткоитальной контрацепции необходимо пользоваться презервативом, диафрагмой или спермицидами в течение всего времени до начала следующей менструации. С момента начала следующего менструального цикла можно регулярно пользоваться гормональными методами или предохраняться с помощью метода естественного планирования семьи. В это же время можно начать применять ВМС, если спираль не была уже введена после полового акта в качестве метода неотложной контрацепции и клиентка согласилась пользоваться ею в течение всего рекомендуемого срока.

ВМС как альтернативный вариант неотложной контрацепции
Медь-содержащие Т-образные ВМС, введенные квалифицированным медицинским работником в течение пяти дней после полового акта является эффективным средством предупреждения беременности. Согласно статистике, беременность наступает у менее 1% женщин, прибегнувших к этому методу. Состояние здоровья желающих воспользоваться ВМС как средством посткоитальной контрацепции должно отвечать современным критериям практического применения ВМС; побочные действия такие же, что и при регулярном применении - боль при введении спирали, более интенсивные и болезненные менструации. ВМС, введенная после полового контакта без применения контрацепции, может в дальнейшем надежно защищать от беременности в течение всего рекомендуемого срока применения.

Необходимо уточнить, что ВМС как средство посткоитальной контрацепции подходит не всем: ее не советуют применять тем женщинам, которые страдают инфекционными гинекологическими заболеваниями или подвергаются риску заражения СПИДом и другими ЗППП. ВМС также нельзя рекомендовать женщинам с подозрением на беременность (в частности, тем, кто мог забеременеть в результате более раннего полового акта без применения контрацепции); если факт беременности подтвердился, то в этом случае введение ВМС может быть чревато серьезными осложнениями.

Необходимо еще раз отметить, что описанный метод посткоитальной контрацепции является всего лишь одним из методов регулирования рождаемости и, как предпочтительный, может применяться лишь определенной группой женщин (см. выше). Однако снижая количество незапланированных беременностей, он может явиться эффективным методом профилактики абортов.

Памятка для тех. кто пользуется ОК как средством неотложной контрацепции

• Постарайтесь выбирать время приема первой дозы так, чтобы было удобно принимать вторую (например, 8 часов вечера и 8 часов утра). Однако откладывать прием таблеток надолго не рекомендуется, так как эффективность метода со временем снижается.
• Чтобы смягчить связанные с тошнотой неприятные ощущения, принимайте таблетки вечером перед сном, или во время еды, или запивайте их молоком.
• В течение всего времени до следующей менструации пользуйтесь презервативом или каким-нибудь другим барьерным методом. Помните, что посткоитальные таблетки предназначены только для однократного применения от случая к случаю. Для регулярного предохранения от беременности посоветуйтесь с врачом и выберите подходящий метод контрацепции для постоянного пользования.
• Если следующая ожидаемая менструация наступила с более, чем 7-дневной задержкой, необходимо обратиться к врачу для проведения анализа на беременность.
• При назначении дозировок пользуйтесь Таблицей 2 для различных ОК, применяемых как средство неотложной контрацепции, и, соответственно, инструктируйте клиенток.