IНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ ЩОДО ПЕРВИННОЇ РЕАНIМАЦIЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Iнструктивно-методичнi рекомендацiї розробленi спiвробiтниками кафедри неонатологiї Київського iнституту удосконалення лiкарiв: к.м.н.. доц. Виноградовим В.П.. д.м.н., проф. Катонiною С. П., к.м.н., доц. Гречень Г. 1., к.м.н. Шунько Є.6., к.м.н. Пясецькою Н. М. i головним неонатологом МОЗ України, д.м.н. Сулiмою О.Г.

Вiд своєчасностi та якостi проведення реанiмацiйних заходiв в пологовому залi залежить рiвень смертностi та iнвалiдизацiї новонароджених, якi народились в асфiксiї.

Усi члени бригади, якi працюють в пологовому залi (неонатолог, реанiматолог, акушер-гiнеколог i акушерка), повиннi досконало володiти методикою первинної реанiмацiї i мати вiдповiднi сертифiкати. У проведеннi реанiмацiйних заходiв необхiдна участь двох; а в деяких випадках трьох фахiвцiв одночасно.

Неонатолог при цiлодобовому чергуваннi повинен бути присутнiй у пологовому залi при всiх пологах до народження дитини. Пiдiбрати, змонтувати i перевiрити функцiонування реанiмацiйного обладнання необхiдно перед кожними пологами, оскiльки народження немовляти в станi асфiксiї може виявитись непередбаченим.

Пiдготовка обладнання.

1. Включити джерело променевого тепла, щоб зiгрiти реанiмацiйний столик (температура на ньому має бути 36-37 град С).
2. Перевiрити систему подачi кисню: наявнiсть кисню, тиск, наявнiсть з'єднувальних шлангiв.
3. Згорнути з пелюшки валик пiд плечi.
4. Пiдготувати обладнання для вiдсмоктування вмiсту з верхнiх дихальних шляхiв. Використовують Гумовий балон. Електромеханiчнi вiдсмоктувачi повиннi створювати розрiдження не бiльше 100 мм рт.ст.
5. Пiдготувати шлунковий зонд, лейкопластир, ножицi.
6. Змонтувати набiр для штучної вентиляцiї легень (типа Амбу). Розмiр маски пiдбирається залежно вiд того. народження доношеної чи недоношеної дитини очiкується. Реанiмацiйний мiшок може бути анестезiологiчним або таким, що заповнюється самостiйно. В останньому випадку до мiшка приєднують кисневий резервуар для забезпечення вентиляцiї 90-100% киснем. Приєднавши до мiшка маску i джерело кисню, затискують долонею маску i стискують мiшок. Перевiряють вiдчуття тиску дихальної сумiшi на долоню та функцiонування запобiжного клапана.
7. Пiдготувати набiр для iнтубацiї:
   • при змiнних клинках приєднати клинок №0 для недоношеної дитини або № 1 для доношеної:
   • перевiрити функцiонування системи освiтлення:
   • пiдiбрати iнтубацiйну трубку залежно вiд передбачуваної маси тiла та гестацiйного вiку дитини.

Заходи пiсля народження дитини.

Заходи пiсля народження дитини. Вони залежать вiд вiдсутностi чи наявностi частинок меконiю в амнiотичнiй рiдинi.

1. В амнiотичнiй рiдинi немає частинок меконiю:
   • помiстити новонародженого пiд джерело променевого тепла:
   • швидкими промокаючими рухами через пелюшку обсушити шкiру;
   • вiдкинути вологу пелюшку:
   • забезпечити максимальну прохiднiсть дихальних шляхiв: положення на спинi зi злегка закиненою назад головою. Це положення краще фiксується пiдкладеним пiд плечi валиком,
   • вiдсмоктати вмiст спочатку з рота. потiм з носових ходiв;
   • якщо самостiйне дихання не з'явилось, провести тактильну стимуляцiю.
   Виконується один з трьох прийомiв, який повторюється не бiльше двох разiв:
   • подразнення пiдошви,
   • легкi удари по п'ятцi,
   • подразнення шкiри вздовж хребта.
   Змiна прийомiв та багаторазове їх повторення недоцiльнi, оскiльки успiху це не дає, а призводить до втрати дорогоцiнного часу.

   Забороняється:

   • обливати дитину холодною або гарячою водою;
   • давати струмiнь кисню на обличчя;
   • стискувати грудну клiтку;
   • бити по сiдницях.
2. В амнiотичнiй рiдинi є частинки меконiю, тобто має мiсце меконiальна аспiрацiя:
   • пiсля народження голови акушерка вiдсмоктує вмiст верхнiх дихальних шляхiв;
   • новонародженого розмiщують пiд джерелом променевого тепла;
   • не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спинi зi злегка закинутою головою i валиком пiд плечима;
   • проводять iнтубацiю трахеї;
   • повторно вiдсмоктують вмiст верхнiх дихальних шляхiв:
   • вiдсмоктують вмiст з трахеобронхiального дерева безпосередньо через iнтубацiйну трубку (без застосування катетера).

Якщо в iнтубацiйнiй трубцi пiсля вiдсмоктування є залишки меконiю, iнтубацiю i вiдсмоктування повторюють.

Лаваж трахеобронхiального дерева не проводять, щоб не вимити сурфактант. Всi пiдготовчi заходи необхiдно виконати не пiзнiше нiж за 20 сек. Пiсля цього робиться перша оцiнка стану дитини.

Стан дитини оцiнюється послiдовно за трьома ознаками:

• дихання;
• частота серцевих скорочень (ЧСС);
• колiр шкiри.

Оцiнка за шкалою Апiгар для визначення обсягу реанiмацiйних заходiв не застосовується, оскiльки робиться надто пiзно - перша оцiнка в кiнцi першої хвилини життя. Оцiнка за Апгар на 1-й i 5-й хвилинi служить для визначення ефективностi реанiмацiйних заходiв.

Оцiнка дихання.

Виявляють наявнiсть чи вiдсутнiсть спонтанного дихання.

• Спонтанне дихання є - оцiнюють ЧСС.
• Спонтанне дихання вiдсутнє - розпочинають штучну вентиляцiю легень 90- 100% киснем через мiшок i маску.

Ефективнiсть вентиляцiї визначають за рухом грудної клiтки та даними аускультацiї.

Першi 2-3 вдихи виконуються з тиском до 30-40 см водяного стовпчика, пiсля чого вентиляцiя проводиться з тиском на вдосi 15-40 см водяного стовпчика i частотою 40-60 за 1 хв.

Проведення штучної вентиляцiї протягом бiльше 2-х хвилин потребує введення орогастрального зонда для запобiгання роздуванню шлунка газом i попередження регургiтацiї. Вводять зонд на глибину, що дорiвнює вiдстанi вiд перенiсся до мочки вуха i вiд мочки вуха до епiгастральноi дiлянки. Пiсля введення зонда вiдсмоктують шприцом газ зi шлунка, зонд залишають вiдкритим i фiксують лейкопластирем до щоки. Штучну вентиляцiю продовжують, наклавши маску поверх зонда.

Пiсля 15-30 сек штучної вентиляцiї дають чергову оцiнку стану дитини - визначають ЧСС.

Пiдрахунок ЧСС ведеться протягом 6 сек i результат множиться на 10. Вентиляцiю на час пiдрахунку зупиняють. Оцiнка ЧСС (за 1 хв):

• бiльше 100:
• вiд 60 до 100 i частота зростає:
• вiд 60 до 100 i частота не зростає;
• менше 60.

1. ЧСС бiльше 100:
   • при наявностi спонтанного дихання припиняють штучну вентиляцiю i оцiнюють колiр шкiри
   • при вiдсутностi спонтанного дихання продовжують штучну вентиляцiю легень до його появи
   • при ЧСС менше 100 завжди проводиться штучна вентиляцiя незалежно вiд наявностi спонтанного дихання.
2. ЧСС вiд 60 до 100 i частота зростає:
   - продовжувати штучну вентиляцiю легень.
3. ЧСС вiд 60 до 100 i частота не зростає:
   - продовжити штучну вентиляцiю легень i розпочати закритий масаж серця при ЧСС менше 80.
4. ЧСС менше 60:
   - штучна вентиляцiя легень i закритий масаж серця.

ЧСС менше 60: - штучна вентиляцiя легень i закритий масаж серця. Контроль ЧСС ведеться через 10-15 сек доки частота не буде бiльше 100 i не встановиться спонтанне дихання. У цiй ситуацiї роблять останню оцiнку стану - оцiнюють колiр шкiри. При ефективних вентиляцiї i кровообiзi колiр шкiри буде рожевий, дитина потребує спостереження. Акроцiаноз, характерний у першi години пiсля народження, розвивається як судинна реакцiя на змiну температури зовнiшнього середовища i не свiдчить про гiпоксiю. Ознакою гiпоксiї буде загальний цiаноз. Дитина потребує пiдвищеної концентрацiї кисню в сумiшi для вдиху. Її забезпечують подачею вiльного струменя з кисневого шланга. При розташуваннi кiнця шланга на вiдстанi 1,0-1,5 см вiд носових ходiв, вмiст кисню у повiтрi на вдосi буде приблизно 80%.

Зникнення цiанозу свiдчить про лiквiдацiю гiпоксiї. Шланг поступово вiддаляють вiд носових ходiв. Збереження рожевого кольору шкiри при вiддаленнi шланга на 5 см свiдчить про вiдсутнiсть потреби у пiдвищенiй концентрацiї кисню.

Закритий масаж серця.

Показання до закритого масажу серця: пiсля 15-30 сек штучної вентиляцiї легень ЧСС менше 60 за хв або 60-80 за 1 хв i не зростає. Виконують закритий масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини. Вона розташована нижче умовної лiнiї, проведеної мiж сосками. Важливо не натискати на мечовидний вiдросток, шоб запобiгти розриву печiнки.

Натискають:

• двома великими пальцями, iншi 4 пальцi обох рук пiдтримують спину;
• кiнчиками двох пальцiв однiєї руки: 1) i III або III i IV, друга рука пiдтримує спину.

Глибина натискання 1,0-1,5 см, частота 90 за хв. Одночасна компресiя грудини i вдих при штучнiй вентиляцiї через мiшок i маску призведуть до потрапляння газу в шлунок. Запобiгають цьому координацiєю процедури: пiсля кожного вдиху (ЗО за хв) роблять 3 натискання на грудину (90 за хв).

IНТУБАЦIЯ ТРАХЕЇ

Показання:

• необхiднiсть довгочасної штучної вентиляцiї легень;
• меконiальна аспiрацiя;
• дiафрагмальна грижа;
• безуспiшна вентиляцiя через мiшок i маску.

Пiдготовка обладнання:

• монтаж ларингоскопа i перевiрка освiтлення;
• вибiр трубки;
• трубку вкорочують до IЗ см;
• встановлюють провiдник.

Процедура:

• кiнець клинка вводять до надгортанної впадини;
• вiзуалiзують вхiд у гортань;
• вводять iнтубацiйну трубку;
• виводять ларингоскоп i провiдник;
• проводять попереднiй контроль положення iнтубацiйної трубки за рухом грудної клiтки, передньої стiнки живота та даними аускультацiї на симетричних дiлянках грудної клiтки та епiгастральнiй дiлянцi;
• фiксують iнтубацiйну трубку.

ЗАСТОСУВАННЯ МЕДИКАМЕНТIВ

В пологовому залi застосовують такi медикаменти:

• адреналiн;
• засоби, що нормалiзують ОЦК;
• натрiю гiдрокарбонат;
• антагонiсти наркозних засобiв.

Застосування рекомендованих ранiше препаратiв (розчин Глюконату кальцiю, кокарбоксилаза, еуфiлiн, гормони та iн.) визнано недоцiльним, а окремих препаратiв i протипоказаним.

Адреналiн.

Показання до астосування:

• пiсля ЗО сек штучної вентиляцiї легень 100% киснем та закритого масажу серця ЧСС залишається меншою 80 за 1 хв;
• вiдсутнiсть серцевих скорочень (асистолiя).

У цьому випадку одночасно розпочинають штучну вентиляцiю, закритий масаж серця i введення адреналiну. Необхiдна участь одразу трьох фахiвцiв. Концентрацiя розчину - 1:10000. Готують 1 мл: 0,1 мл 0,1% розчину адреналiну i 0,9 мл iзотонiчного розчину натрiю хлориду. Доза 0,1-0,3 мл/кг розчину 1:10000. Шлях введення - внутрiшньовенно або ендотрахеально. При ендотрахеальному введеннi розчин -1:10000 може додатково розводитись iзотонiчним розчином до кiнцевого об'єму 1-2 мл. При вiдсутностi ефекту - введення повторюють кожнi 5 хв, але не бiльше ЗО хвилин. При цьому допускається ендотрахеальне введення бiльших доз адреналiну - 0,1 -0,2 мг/кг (1-2 мл/кг розчину 1:10000), особливо якщо внутрiшньовенне введення препарату є неможливим.

Засоби, що нормалiзують ОЦК.

Препарати:

• 5% розчин альбумiну;
• 0,9% розчин натрiю хлориду (фiзiологiчний розчин).

Показання: гiповолемiя.

Симптоми гiповолемiї:

• блiдiсть
• слабкий пульс при достатнiй ЧСС
• зниження артерiального тиску

Рекомендується передбачити можливiсть гiповолемiї у всiх дiтей, якi потребують реанiмацiї. Готують - 40 мл одного iз розчинiв (частiше альбумiн). Доза - 10 мл/кг. Шлях введення -внутрiшньовенно протягом 5-10 хвилин.

Натрiю гiдрокарбонат.

Показання - наявнiсть метаболiчного ацидозу.

Концентрацiя - 4,2% розчин або 0,5 мекв/мл.

Готують - 20 мл.Доза - 4 мл/кг або 2 мекв/кг.

Шлях введення - внутрiшньовенно.

Швидкiсть введення - вводити не швидше, нiж за 2 хв.

Ускладнення - гiпернатрiемiя; крововилив у шлуночки мозку.

Зауваження - не допускається введення при вiдсутностi ефективного дихання. Вiдсутнiсть виведення СО2 спричинить нашарування газового ацидозу.

Антагонiсти наркозних засобiв.

• налоксон
• бемегрид

Показання - наркозна депресiя.

Зауваження - засоби не стимулюють дихальний центр i неефективнi при пригнiченнi дихання iншої природи.

Налоксон.

Шлях введення - внутрiшньовенний та ендотрахеальний - переважаючi: внутрiшньом'язово або пiд шкiру - допустимi.

Швидкiсть - вводити швидко.

Бемегрид.

Концентрацiя - 0,5%. Готують - 1 мл. Доза - 0,1 мл/кг.

Шлях введення - як для налоксону.

Пiсля проведення реанiмацiйних заходiв новонародженого слiд перевести у вiддiлення (палату) iнтенсивної терапiї для подальшого лiкування.