Мiнiстерство охорони здоров'я Укра?ни
Укра?нський центр наукової медичної iнформацiї
i патентно-лiцензiйної роботи

 

 

"Узгоджено"

Начальник Головного управлiння органiзацiї медичної допомоги дiтям i матерям МОЗ України

____________________ Н. Г. Гойда

"23"__________травня____ 1999 р.

ДИСПАНСЕРИЗАЦIЯ ЖIНОК

IЗ ДОБРОЯКIСНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

МОЛОЧНОї ЗАЛОЗИ

(методичнi рекомендацiї)

 

Київ - 1999

Установи-розробники:

Установи-спiввиконавцi:

Автори:

Рецензент: Проф. Сольський Я. П., Проф. Яремчук О. А.

Голова Експертної комiсiї АМН України та Мiнiстерства охорони здоров'я України з роздiлу "Акушерство i гiнекологiя" - чл.-кор. АМН України, проф. Запорожан В. М.

Змiст

Вступ

Нова концепцiя репродуктивного здоров'я мiстить запобiгання i лiкування ракових захворювань репродуктивних органiв на початкових стадiях. Проте, як i ранiше, вiдсутня їдина стратегiя вiдносно обстеження i ранньої дiагностики цих захворювань. Широко проводяться багатоцiльовi скринiнговi дослiдження, запроваджуються новiтнi методи дiагностики, обговорюються результати, пропонуються новi пiдходи в тактицi i стратегiї.

Деякi галузi медицини, якi опинилися на стику декiлькох клiнiчних дисциплiн, перебувають у скрутнiшому становищi. До сьогоднi тривають суперечки навколо проблеми вивчення захворювань молочної залози (МЗ). З одного боку, остаточно не вирiшене питання, кому займатися патологiїю МЗ: мамологам, акушерам-гiнекологам, онкологам чи хiрургам, а з iншого - зростаї кiлькiсть розвитку доброякiсних та злоякiсних захворювань МЗ.

Україна на сьогоднi посiдаї одне з перших мiсць у ївропi за абсолютною кiлькiстю хворих на рак МЗ. Iнтенсивнiсть зростання захворюваностi збiльшилась за останнi 10 рокiв бiльше нiж у 2 рази, а смертнiсть за цей перiод зросла бiльше нiж на 35%. У нашiй країнi кожної години вiд раку МЗ помираї 1 жiнка i кожнi 35-37 хвилин дiагностують первинний рак МЗ (Мiнiстерство охорони здоров'я України, 1996 р.).

Усе це потребуї перегляду iснуючих пiдходiв i пошуку нових шляхiв у вирiшеннi даної проблеми. Методичнi рекомендацiї на цю тему пiдготовленi в Українi вперше. Вони розрахованi на акушерiв-гiнекологiв, терапевтiв, хiрургiв, онкологiв а також усiх лiкарiв, яких цiкавить проблема доброякiсних та злоякiсних захворювань МЗ.

Чинники ризику захворювань молочної залози

На сьогоднiшнiй день остаточно не з'ясованi причини i самий механiзм розвитку доброякiсних i злоякiсних пухлин МЗ. Проте, внаслiдок багатоцiльових епiдемiологiчних i експериментальних дослiджень виявлено ряд чинникiв, що пiдвищують ризик виникнення пухлин МЗ.

МЗ належить до органiв репродуктивної системи i ї органом-мiшенню для стероїдних гормонiв яїчникiв, кори наднирникiв, пептидних гормонiв гiпофiзу, щитовидної залози, а також рiзноманiтних бiологiчно активних сполук, тощо. Певний ритм функцiонування репродуктивної системи жiнки зумовлюї циклiчнiсть змiн у тканинах МЗ. Серед причин, що порушують циклiчнiсть процесiв в МЗ i ї провiдними щодо розвитку гормональної патологiї, видiляють такi: ендокриннi й обмiннi захворювання, гiнекологiчну патологiю (порушення менструальної функцiї, запальнi захворювання генiталiй, мiому матки, ендометрiоз та iн.), захворювання нервової системи i деякi iншi.

Зниження функцiональної активностi репродуктивної системи також може зумовлювати виникнення захворювань МЗ. Опублiкованi данi останнiх рокiв свiдчать про високу частоту сполучення доброякiсних захворювань МЗ з гiнекологiчною патологiїю (до 76,0%). Контингент гiнекологiчних хворих являї собою групу високого ризику розвитку тяжких пролiферативних форм мастопатiї, а у разi сполучення цiїї патологiї МЗ з iншими чинниками ризику можливiсть розвитку раку МЗ значно зростаї.

Профiлактика, своїчасна рання дiагностика й адекватне лiкування дисгормональної патологiї МЗ сприяї зниженню захворюваностi на рак МЗ. Здiйснення на практицi заходiв, спрямованих на бiльш раннї виявлення передпухлинних захворювань i раку МЗ, ї прiоритетним ще й тому, що лiкування "локалiзованих" форм раку (без метастазiв у лiмфатичнi вузли) сприяї стiйкому багаторiчному вилiковуванню.

До чинникiв ризику виникнення пухлин МЗ, i перш за все раку МЗ, належать такi (включаючи данi матерiалiв україно-американського проекту USAID-PATH "Допомога Українi в галузi раку молочної залози 1997-1999"):

Захворювання МЗ

Характерною особливiстю МЗ ї складнiсть чiткого диференцiювання фiзiологiчних i патологiчних змiн, що в нiй вiдбуваються, а також рiзноманiтних типiв доброякiсної дифузної патологiї. Це обумовлено тим, що нормальна будова МЗ ї досить варiабельною не лише в рiзних жiнок, але й в тiїї самої жiнки залежно вiд вiку, стану репродуктивної системи i навiть перiоду менструального циклу.

Захворювання МЗ поза вагiтнiстю, що об'їднуються загальним термiном "мастопатiя", називають ще дисгормональними дисплазiями, кiстозним фiброаденоматозом, хворобою Реклю, хворобою Вельямiнова, хворобою Шимельбуша, фiброзно-кiстозною мастопатiїю (ФКМ), тощо. Iснуї велика кiлькiсть класифiкацiй мастопатiй, кожна з яких бiльш-менш повно вiдображаї прогресивнi (гiперплазiя, пролiферацiя часточок, протокiв, сполучної тканини) i регресивнi (атрофiя, фiброз, кiстоутворення) змiни.

За визначенням ВООЗ (1984 р.) мастопатiя - це фiброзно-кiстозна хвороба, яку характеризуї спектр пролiферативних i регресивних змiн тканини залози з ненормальним спiввiдношенням епiтелiального i сполучнотканинного компонентiв. У клiнiчнiй практицi використовують класифiкацiю ФКМ, у якiй видiляють дифузнi й вузловi форми, що виявляються на рентгенограмах, при ультразвуковому скануваннi i морфологiчному дослiдженнi.

I. Дифузна ФКМ може бути:

Усi 3 дифузнi форми ФКМ у чистому виглядi трапляються рiдко. Значно частiше в клiнiчнiй практицi доводиться мати справу зi змiшаною формою мастопатiї, при якiй вираженi всi 3 перерахованi вище морфологiчнi змiни - гiперплазiя часточок, склероз внутрiшньодолькової i мiждолькової сполучної тканини й атрофiя альвеол iз розширенням протокiв i перетворенням їх у кiстознi утворення.

II. Вузлова форма ФКМ

Характеризуїться змiнами, що описанi вище, але вони мають локальний характер у виглядi одиничних або кiлькох вузлiв.

До доброякiсних утворень МЗ вiдносять фiброаденоми, якi макроскопiчно являють собою щiльний округлий, добре окреслений вузол, оточений капсулою. Пальпаторно вона визначаїться у виглядi щiльного, гладенького утвору, не зв'язаного зi шкiрою, що легко змiщуїться. Частiше зустрiчаїться у молодих осiб.

Аденома трапляїться досить рiдко, клiнiчно не вiдрiзняїться вiд фiброаденоми.

Листоподiбна фiброаденома (фiлоїдна фiброаденома) - досить рiдка пухлина. Вона чiтко вiдокремлена, маї гладеньку або полiциклiчну поверхню, щiльноеластичну або неоднорiдну консистенцiю, при якiй щiльнi дiлянки чергуються з осередками розм'якшення. Розмiри можуть варiювати вiд невеликих до гiгантських.

Дисгормональнi процеси у жiночому органiзмi часто призводять до виникнення кiст. Це надмiрне розростання сполучної тканини протокiв i оточуючої строми, що спричиняї застiй секрету у протоках. Найчастiше кiсти з'являються у жiнок вiком 35-50 рокiв. З початком менопаузи кiсти звичайно регресують, але вони можуть з'являтись та збiльшуватись у розмiрах i на фонi прийому гормональної замiсної терапiї естрогенами та стероїдами. Вони можуть бути одиничними або численними, одностороннiми та двустороннiми.

Галактоцеле - це кiста, яка з'являїться в МЗ в перiод вагiтностi, або лактацiї. Вона формуїться в результатi обструкцiї одного або декiлькох молочних протокiв i в своїму складi мiстить молоко. Стаз молока може призвести до швидкого розвитку маститу або абсцесу. Якщо кiста продовжуї iснувати пiсля перiоду лактацiї, то можлива її трансформацiя в шоколадну кiсту.

При мастопатiї з гiперпластичними процесами в протоках i кiстах у жiнок старше 45 рокiв ризик розвитку раку зростаї в 2,6 рази, при наявностi атрофiчних змiн - у 6 разiв.

Лiпома - це вузол зрiлої жирової тканини, оточений сполучнотканинною капсулою. Пальпаторно у МЗ виявляїться м'яке рухоме утворення.

Дифузна й вузлова ФКМ можуть мати як пролiферативну, так i не пролiферативну форми. При пролiферацiї в епiтелiї, що вистилаї молочнi ходи, розвиваються iнтрадуктальнi папiломи, в епiтелiї, що вистилаї стiнки кiст - цистаденопапiломи. При цьому можливий розвиток атипових i злоякiсних змiн в епiтелiї, що пролiферуї.

У передменструальному перiодi видiляють особливу форму - мастодинiю або масталгiю - циклiчне нагрубання МЗ, обумовлене венозним застоїм i набряклостю строми; МЗ збiльшуїться в обсязi бiльш нiж на 15%. Хоча бiль ї основним симптомом мастопатiї, 10-15% жiнок не мають больових вiдчуттiв, незважаючи на те, що при оглядi i пальпацiї в них виявляються тi самi змiни, що i у жiнок, що вiдчувають сильний бiль. Можливо, це пов'язано з рiзним порогом больової чутливостi, обумовленим рiвнем ендорфiнiв у ЦНС. Виникнення болю пояснюїться стисканням нервових закiнчень набряклою сполучною тканиною, кiстозними утвореннями i втягуванням їх у склерозованi тканини.

Приблизно 10% жiнок вiдзначають збiльшення лiмфатичних вузлiв у пахвовiй дiлянцi i їх чутливiсть при пальпацiї.

ї данi, що при гiнекологiчнiй патологiї (при вiдсутностi овуляцiї i прогестеронового впливу) в МЗ виникаї аденоз, тобто переважають розростання залозистої тканини. При недостатнiй дiї прогестерону i вiдноснiй гiперестрогенемiї розвиваїться фiброзно-кiстозна мастопатiя.

Мастит - це запалення тканин МЗ незалежно вiд природи процесу. Воно може виникати внаслiдок стазу молока, трiщин соска, а також на фонi ектазiї молочних протокiв, зниження iмунiтету. Як правило, запалення захоплюї одну або декiлька дольок МЗ. Основними симптомами ї ущiльнення, бiль, мiсцеве пiдвищення температури, гiперемiя, слабiсть, озноб, видiлення з соска. Вiдрiзняють дифузну або вузлову форму маститу.

Рак МЗ.

Як правило, на раннiй стадiї рак МЗ не викликаї болю i може iснувати взагалi без симптомiв. Проте, з ростом пухлини виникають змiни, зокрема ущiльнення або потовщення в дiлянцi МЗ або в пахвовiй дiлянцi, змiни в дiлянцi соска, зокрема видiлення з соска, зменшення або збiльшення соска, вiдчуття печiння в дiлянцi МЗ, або бiль у кiстках. Рак, передусiм, локалiзуїться у верхньому зовнiшньому квадрантi, на другому мiсцi - субареолярна дiлянка. На цi дiлянки часто не звертають уваги при клiнiчному обстеженнi МЗ. Рак МЗ може бути у виглядi дифузної форми (набряково-iнфiльтративний рак чи маститоподiбна форма), вузлової форми та хвороби Педжета (рак субареолярних протокiв пiд соском).

Дiагностика захворювань МЗ

Внаслiдок доступностi для обстеження i уявної простоти дiагностики результати клiнiчного обстеження можуть бути неправильно iнтерпретованi. У результатi пацiїнтцi часто завдають тяжкої психологiчної травми, хоча об'їктивнi пiдстави для побоювання вiдсутнi. Ще бiльша шкода виникаї, якщо зiгноровано онкологiчну патологiю. До методiв обстеження захворювань МЗ належать:

Клiнiчне обстеження МЗ

Метою клiнiчного обстеження МЗ ї оцiнка її функцiонального стану для розробки iндивiдуальної програми контролю i плану дiй. Це обстеження може здiйснюватися як частина загального обстеження стану здоров'я жiнки, або як частина гiнекологiчного обстеження, або як окреме дослiдження стану МЗ у жiнок iз специфiчними скаргами, а також профiлактично. За умов правильно проведеного клiнiчного обстеження МЗ можна пропальпувати ущiльнення розмiром до 1 см.

За даними матерiалiв українсько-американського проекту USAID-PATH "Допомога Українi в галузi раку молочної залози 1997-1999", 27% раку молочної залози в Українi виявлено пiд час проведення клiнiчного обстеження МЗ i 73% виявлено пацiїнтами самостiйно.

Поданi матерiали цього проекту докладно i повно вiдображають пiдхiд до проблеми клiнiчного дослiдження МЗ i мiстять у собi такi компоненти.

Спiлкування з жiнкою

Обстеження пацiїнтки в положеннi сидячи

Вiзуальний огляд (анфас i профiль):

Особливу увагу звертають на:

Пальпацiя областi розташування лiмфатичних вузлiв: надключичних, пiдключичних, пахвових.

Рацiональне виконання: Пiд час огляду в одному положеннi не вдаїться виявити змiни; звернути увагу на асиметричнiсть i контур МЗ, колiр, тургор шкiри; комплекс сосок/ареола; втягування або нерiвностi шкiри (змiни звичайно виявляються в сидячому положеннi). Пальпаторне визначення збiльшених лiмфатичних вузлiв може свiдчити про iнфекцiю, наявнiсть ракових метастазiв або iншу патологiю; у положеннi сидячи найбiльше доступнi для обстеження пахвовi залози.

Пальпувати МЗ бiмануально в положеннi сидячи можна лише за умов:

Обстеження пацiїнтки в положеннi лежачи

Обстежувати можна: згори донизу, за радiусами, по колу.

Крiм того, слiд дослiджувати дiлянки за межами залози. Досвiд свiдчить про те, що за допомогою пальпацiї згори донизу або радiусами точнiше визначаїться периметр залози, нiж пiд час пальпацiї колами.

Рацiональне виконання: Визначте i покажiть обстежуванiй всю дiлянку, яку займаї тканина МЗ, звернiть її увагу на тi дiлянки, де найчастiше виникаї патологiя, i на тi дiлянки, на якi звичайно не звертають уваги (верхнiй зовнiшнiй квадрант, пахвова частина залози, ретроареолярний комплекс, складка пiд залозою, дiлянка уздовж i пiд ключицею).

За умов використання тiїї самої послiдовностi дослiдження залози можна бути певним, що пропальповано тканину всiїї залози; принцип метода дослiдження полягаї у пальпацiї як усього периметра залози, так i дiлянок усерединi його.

Пальпацiя проводиться:

Дослiдник маї охарактеризувати результати пальпаторного дослiдження в такий спосiб: форма, розмiри, текстура, рухливiсть, локалiзацiя, консистенцiя, чутливiсть (болючiсть).

Локалiзацiю новоутворень потрiбно описувати орiїнтуючись на:

Тиск - збiльшуючи тиск пальцiв на залозу, дослiджуйте дiлянки її тканини розмiром трохи бiльше десятикопiїчної монети на трьох послiдовних рiвнях:

Просiть жiнку, що обстежуїться, описати свої вiдчуття при збiльшеннi тиску на залозу.

Дослiдження видiлень iз соска:

Типи видiлень iз соска - хоча вони часто лякають жiнку, проте не завжди вказують на наявнiсть раку МЗ. Рак у сполученнi з видiленнями iз соска трапляїться лише в 3-7% випадкiв.

Патологiя соска

Хвороба Педжета

Ретракцiя соска - втягування соска очевидне пiд час зовнiшнього огляду, вiдрiзняїться вiд хронiчно iнвертованого соска.

Аденома соска - пальпуються вузлики всерединi соска, що утворюються в результатi пролiферацiї елементiв проток.

Навчання обстежуваної жiнки i план профiлактичних заходiв.

Рацiональне виконання: Визначте наявнiсть асиметричних ущiльнень, конгломератiв або iнших вiдхилень; у разi виявлення опишiть їх локалiзацiю, розмiр, форму, консистенцiю, текстуру, рухливiсть i чутливiсть; середнi 3 пальцi мають найчутливiшi рецептори й однорiдну поверхню; дiаметр обертових рухiв залежить вiд ширини пальцiв дослiдника.

Натискаючи на кожну дослiджувану точку, можна найточнiше визначити асиметричнiсть ущiльнень або конгломератiв на рiзноманiтнiй глибинi; притискування мiж шкiрою i грудною стiнкою збiльшуї точнiсть визначення окремих утворень; контакт iз жiнкою, що обстежуїться зменшуї в неї почуття дискомфорту, у разi збiльшення тиску на залозу i сприяї засвоїнню нею методики самообстеження МЗ.

Принципи самообстеження МЗ, зони пальпацiї такi самi, як i її клiнiчного обстеження; жiнка навчаїться самоконтролю, спостерiгаючи технiку пальпацiї пiд час клiнiчного обстеження i засвоюючи коментар лiкаря; розумiння жiнкою необхiдностi проведення цих заходiв i згода її на їх виконання значно покращать її участь у перiодичних оглядах i зумовлять звернення до лiкаря у разi виявлення пiд час самообстеження яких-небудь змiн у МЗ..

За даними лiтератури, приблизно у 90% випадкiв пухлини МЗ виявляють самi жiнки (Семиглазов У. Ф., 1993). Як свiдчать результати дослiджень, пiсля вiдповiдної пiдготовки бiльшiсть жiнок спроможнi диференцiювати злоякiснi i доброякiснi ущiльнення, а при систематичному самообстеженнi знаходити пухлини розмiром менше 1 см.

Мета самообстеження молочних залоз полягаї не стiльки у виявленнi яких-небудь пухлин, скiльки в пiдтвердженнi їхньої вiдсутностi!

Рентгенологiчне обстеження МЗ (мамографiя)

Найпоширенiшим методом обстеження МЗ в усьому свiтi ї рентгенiвська мамографiя (РМ). Мамографiя проводиться в таких випадках:

Мамографiя виконуїться на спецiальному рентгенiвському апаратi, призначеному лише для обстеження МЗ - мамографi. її рекомендуїться проводити на 7-8 день пiсля менструацiї. Технiчне вдосконалення мамографiв, застосування дрiбнозернистої, високочутливої односторонньої рентгенiвської плiвки i спецiальних касет даї змогу знизити радiацiйнi дози до 0,1-0,25 рада при пiдвищеннi якостi зображення i сприяї виявленню раннiх форм розвитку пухлини.

У багатьох країнах мамографiя широко застосовуїться для скринiнгу з метою виявлення захворювань МЗ, що мають прихований перебiг. За рекомендацiїю американського протиракового товариства жiнкам вiком 50 рокiв i бiльше рекомендуїться щорiчно проводити мамографiю. Жiнкам вiком 40-49 рокiв рекомендуїться виконувати мамографiю один раз на два роки, жiнкам вiд вiком 35-40 рокiв - одну вихiдну мамографiю. У Швецiї мамографiчний скринiнг жiнкам у вiцi 40-55 рокiв проводять з iнтервалом 18 мiсяцiв, у вiцi 55-74 рокiв - з iнтервалом у 24 мiсяцi.

Метою мамографiї ї одержання висококонтрастного зображення всiїї МЗ при високiй розрiшувальнiй спроможностi i низькому рiвнi шумових перешкод пiд час рентгенографiї з використанням найменшої дози рентгенiвського опромiнення.

При ФКМ iз переважанням залозистого компоненту (аденоз), на РМ вiдзначаються множиннi тiнi неправильної форми з нечiткими межами, що вiдповiдають дiлянкам гiперплазованих часточок i долей. Iнодi за наявностi великого процесу тiнi захоплюють усю залозу. За наявностi ФКМ iз переважанням фiброзу на РМ виявляють шари щiльних гомогенних дiлянок iз вираженою тяжистiстю. Рентгенограми мають вигляд "матового скла". При ФКМ iз переважанням кiстозного компоненту картина на мамограмах характеризуїться великопетельним малюнком, на якому вiдзначаються множиннi просвiтлiння дiаметром вiд 0,3 до 6 см iз чiткими контурами.

Точнiсть РМ ї високою у разi дослiдження МЗ iз великою кiлькiстю жирової клiтковини i знижуїться у разi оцiнки так званих рентгенологiчно "щiльних" залоз, що складаються з залозистої тканини. У таких залозах при РМ не виявляються маленькi пухлини, складною ї диференцiйна дiагностика вузлових форм дисгормональних дисплазiй i раку МЗ.

Основнi рентгенологiчнi ознаки раку МЗ: iнтенсивна тiнь пухлинного iнфiльтрату, iнодi неправильної форми, особливо у разi iнфiльтративного росту, iз нерiвними обрисами, а також мiкрокальцинати. По периферiї вузла вiдзначаються тяжi пухлини в навколишню тканину й у напрямку до соска. Розмiри вузла становлять вiд 0,2 до 6-8 см у дiаметрi. На користь злоякiсної пухлини свiдчить перебудова навколишнiх тканин, гiперваскуляризацiя i певна нечiткiсть контуру тiнi. При дифузних (набрякових) формах тiнь не виявляїться.

Для дiагностики важливi також i iншi ознаки: загальне збiльшення МЗ, дифузне стовщення шкiри - до 0,5-1 см (у нормi товщина шкiри на РМ не перевищуї 0,1-0,2 см), перебудова малюнка залози з утворенням розпливчастих невизначених осередкових тiней.

Дуже важливим методом рентгенологiчного дослiдження для дiагностики раку проток, що не пальпуються, а також їх диференцiацiї з внутрiшньопротоковими папiломами, ї дуктографiя або галактографiя. Патологiчнi утворення розмiрами менше 3 мм, якi локалiзуються усерединi проток i не виходять за їх межi, не знаходять вiдображення на "безконтрастних" мамограмах, навiть у разi найкращої технiчної якостi знiмкiв. Тiльки за допомогою галактографiї можна визначити точну локалiзацiю ураження протоку i вiдрiзнити запальнi i дистрофiчнi процеси вiд пухлини.

Бiопсiя i цитологiчне дослiдження

Розрiзняють 3 основних види бiопсiї:

Введення тонкої голки в товщу ущiльнення й аспiрацiя через шприц часток тканини. Вмiст голки i шприца наносять на предметне скло для фарбування i вивчення пiд мiкроскопом. У 85% цитологiчне дослiдження пунктату даї можливiсть правильно поставити дiагноз;

Видалення пiд мiсцевою анестезiїю виявленого ущiльнення разом iз дiлянкою навколишнiх тканин iз наступним гiстологiчним дослiдженням;

Одержання пiд мiсцевою анестезiїю за допомогою спецiальних голок, стовпчика тканини, достатнього для гiстологiчного дослiдження пiд мiкроскопом.

У разi пiдозри на наявнiсть хвороби Педжета робиться "вiдбиток" iз ерозованої поверхнi соска для наступного фарбування i цитологiчного дослiдження. Завдяки цитологiчному дослiдженнi видiлень з соска пiд мiкроскопом можна розрiзнити доброякiснi i злоякiснi змiни.

Ультразвукова мамографiя

Ультразвукова мамографiя ї одним з перспективних методiв дiагностики патологiї МЗ. Дослiдження, якi проводяться з метою пiдвищення специфiчностi ультразвукового дослiдження, виконуються у кiлькох напрямках: оцiнка розходження в поглинаннi ультразвука, вивчення васкуляризацiї утворення й еластичностi тканин. Використання iмпульсної доплерографiї, колiрного доплерiвського дослiдження, енергетичної доплерографiї даї змогу пiдвищити точнiсть ультразвукового дослiдження.

Точнiсть ультразвукового методу обстеження МЗ залежить вiд:

Вимоги до ультразвукової апаратури для обстеження МЗ:

Технiка проведення ультразвукового обстеження МЗ

Дослiдження правої МЗ починають з верхнього зовнiшнього квадранту, потiм оглядають по черзi нижнiй зовнiшнiй, нижнiй внутрiшнiй i закiнчують верхнiм внутрiшнiм квадрантом. Лiву МЗ оглядають, починаючи з верхнього внутрiшнього квадранту проти годинникової стрiлки, закiнчуючи дослiдження у верхньому зовнiшньому квадрантi. Дотримання певної послiдовностi перемiщення датчика даї змогу уникнути надалi випадiння з поля зору яких-небудь дiлянок МЗ. Огляд МЗ проводять пiд час перемiщення датчика вiд зовнiшнiх вiддiлiв залози до соска або в протилежному напрямку. Таке перемiщення датчика вiдповiдаї анатомiчному розташуванню залозистих долей i молочних проток. Сосок i бiлясоскову дiлянку обстежують iз використанням великої кiлькостi гелю або за допомогою силiконової прокладки або водних насадок. Датчик перемiщують за ходом головної осi молочних протокiв вiд соска до периферiї органа. Для кращої вiзуалiзацiї засоскової дiлянки проводять додаткову компресiю датчиком i використовують не лише стандартнi прямi, але i косi розтини. Завершують огляд МЗ аналiзом стану регiонарних зон лiмфовiдтоку. Усi змiни, знайденi в однiй залозi, порiвнюють iз симетричними дiлянками другої МЗ.

Пiсля завершення обстеження необхiдно оцiнити:

Ультразвукова картина МЗ у здорових жiнок рiзниться залежно вiд вiку. З вiком, у зв'язку з замiною залозистої тканини жировою, ехоскопiчно визначають нижчу ехогеннiсть. У жiнок похилого вiку, у зв'язку з атрофiїю залозистої тканини i її замiщенням жировою тканиною, велика частина залози ї зоною низької ехогенностi, що перериваїться ехогенними тяжами, що складаються зi сполучної i залишкiв залозистої тканини. Найбiльшу ехогеннiсть мають шкiра, низки фасцiї Купера, фасцiя великого грудного м'яза. Залозиста тканина в нормi являї собою зону вiдносно рiвномiрної ехогенностi: вiд середньої до вищої. Жирова i м'язова тканини мають нижчу ехогеннiсть. Ребра пiд час дослiдження визначаються у виглядi звукової тiнi. У бiльшостi випадкiв регiонарнi лiмфовузли МЗ не диференцiюються вiд навколишнiх тканин. У разi збiльшення розмiрiв i змiнi структури всi групи вузлiв добре помiтнi у виглядi гiпоехогенних утворень кулеподiбної форми. У разi виявлення порушення архiтектонiки МЗ докладнiше дослiджують зону атипової будови тканин. При цьому визначають стан контурiв, вiзуалiзацiю передньої i задньої стiнок, наявнiсть додаткових акустичних ефектiв. Оцiнку зображення тканин здiйснюють у режимi "компресiї", тощо. Пiд час стискання датчиком за рахунок ущiльнення структур зменшуїться товщина тканин, внаслiдок чого полiпшуїться вiзуалiзацiя глибоко розташованих утворень. Внутрiшня структура доброякiсних утворень пiд час стискання стаї однорiднiшою, упорядкованою, форма частiше змiнюїться (сплощуїться), контури вiзуалiзуются чiткiше. Для злоякiсних утворень не властива змiна форми i внутрiшньої архiтектонiки пiд час компресiї.

Доброякiснi захворювання МЗ, що виявляються пiд час ультразвукового дослiдження, зручно розподiляти на двi групи: захворювання, що обумовлюють необ'їмнi зображення, й об'їмнi захворювання МЗ. До першої групи належать дифузнi форми мастопатiй. До другої вiдносять фiброаденоми i кiсти. Ультразвукова картина дифузно змiненої МЗ залежно вiд переважання пролiферативних процесiв у залозах або в структурi строми виглядаї по-рiзному.

Ультразвукове дослiдження маї найважливiше значення в диференцiальнiй дiагностицi кiстозних i солiдних утворень. На ехограмi фiброаденома виявляїться як утворення округлої форми з рiвними i чiткими контурами, а однорiдне поширення сигналiв низької ехогенностi свiдчить про виражений характер процесу. Розмiри фiброаденоми звичайно не перевищують 2-3 см. Чим бiльше розмiри i тривалiсть iснування фiброаденоми, тим частiше визначаїться гiперехогенний обiдок, обумовлений дегенерацiїю навколишнiх тканин. Бiльш нiж у половинi випадкiв вiдзначаїться неоднорiднiсть внутрiшньої структури на фонi загального зниження ехогенностi. У 25% випадкiв вiдзначаються мiкро- i навiть макрокальцинати. Важливим дiагностичним критерiїм пiд час проведення ехографiї може стати оцiнка васкуляризацiї пухлини. Ультразвукове зображення фiброаденоми може маскувати, особливо в молодих жiнок, добре вiдмежовану злоякiсну пухлину.

Кiсти - одне з захворювань МЗ, що трапляються найчастiше. Розмiри кiст можуть бути вiд кiлькох мiлiметрiв до 5-6 см. Зручним ї розподiл кiст на типовi й атиповi.

Для типової кiсти властивi:

Для атипової кiсти властивi:

Ультразвукове зображення атипової кiсти без дистального посилення практично неможливо вiдрiзнити вiд зображення значного об'їмного утворення. Виявлення атипової кiсти вимагаї зовсiм iншої тактики ведення дослiдження, нiж за наявностi простих кiст. Аспiрацiя кiсти, пункцiйна бiопсiя або трепанбiопсiя пiд контролем ультразвука з наступним цитологiчним або гiстологiчним дослiдженням ї обов'язковою при виявленнi атипової кiсти.

У разi пiдозри на наявнiсть злоякiсного процесу за допомогою ультразвукового дослiдження можна оцiнити мiсце розташування, кiлькiсть, розмiри, форму, ехоструктуру, контури, додатковi акустичнi ефекти, стан протокiв i навколишнiх тканин, у тому числi змiни шкiри, а також наявнiсть i характер васкуляризацiї.

Ультразвуковими критерiями раку МЗ ї наявнiсть вогнища правильної чи неправильної форми (структура однорiдна чи неоднорiдна), зниженої ехогенностi, з нерiвним (або вiдносно рiвним) контуром, допомiжний критерiй - наявнiсть мiкрокальцинатiв. Вогнище щiльне, часто дистально виявляїться тiнь (затухання Уз-хвиль). При раку вiсь пухлини перебуваї, як правило, в сагiтальний площинi, на вiдмiну вiд доброякiсних утворень, де вона у фронтальнiй площинi.

Обмеженi можливостi маї ультразвукове дослiдження в планi диференцiйної дiагностики карцином i доброякiсних утворень МЗ. Недолiком ультразвукового дослiдження МЗ вважаїться неможливiсть розрiзнити мiкрокальцинати, якi ї однiїю з перших ознак малiгнiзацiї.

Водночас, ультразвукове дослiдження ї високо iнформативним дiагностичним методом дослiдження МЗ i в даний час може бути використане у скринiнгових програмах для обстеження МЗ. З огляду на вiдсутнiсть шкiдливого впливу на органiзм i можливiсть здiйснювати динамiчне спостереження, рекомендуїться широке застосування даного методу у вагiтних i молодих жiнок вiком до 30 рокiв, якi годують немовлят.

Ультразвукове дослiдження не замiнюї мамографiю, i у разi найменшої пiдозри на наявнiсть злоякiсного процесу у МЗ ї тiльки його доповненням!

Термографiя МЗ

В основi термографiї лежить можливiсть дистанцiйної реїстрацiї власного iнфрачервоного випромiнювання тiла за допомогою спецiальних чутливих апаратiв - тепловiзорiв. Результат дослiдження демонструїться у виглядi температурних карт - термограм. Теплове випромiнювання над дiлянкою розташування злоякiсної пухлини iнтенсивнiше, нiж випромiнювання навколишнiх тканин, що вiдбиваїться на термограмi у виглядi асиметричної зони пiдвищеної яскравостi. Характер термограми залежить вiд вiку жiнки, крiм того, ї й певнi iндивiдуальнi особливостi розташування "холодних" i "гарячих" зон. Iнформативнiсть термографiї в дiагностицi патологiї МЗ знижуїться через вiдносно високу частоту хибнопозитивних i хибнонегативних висновкiв, яка сягаї 25-30%. Це утруднюї використання термографiї як скринiнгового методу для раннього виявлення раку МЗ.

Перспективнi методи

Магнiто-резонансна томографiя МЗ

На сьогоднiшнiй день вже ї достатньо пiдстав вважати перспективною магнiто-резонансну томографiю (МРТ). Вона високо чутлива до виявлення множинних i контрлатеральних вузлiв i застосовуїться для дослiдження щiльних МЗ. Динамiчне контрастування в сполученнi з придушенням сигналу вiд жирової тканини забезпечуї високу специфiчнiсть, крiм того, нескладнi пристосування i немагнiтнi голки дають змогу виконати бiопсiю пiд контролем МРТ.

Радiонуклiдна дiагностика пухлин МЗ перебуваї у початковiй стадiї розвитку.

Висновок

Контингент гiнекологiчних хворих являї собою групу високого ризику розвитку тяжких пролiферативних форм мастопатiї, а у разi поїднання їх з iншими чинниками ризику можливiсть розвитку раку МЗ значно зростаї.

Комплексне обстеження диспансерної групи гiнекологiчних хворих, що належать до групи високого ризику розвитку захворювання МЗ у жiночих консультацiях, полiклiнiках, гiнекологiчних та загальносоматичних стацiонарах повинно включати:

Обстеження диспансерної групи гiнекологiчних хворих, що належать до групи високого ризику захворювання МЗ, у жiночих консультацiях i полiклiнiках, даї змогу систематизувати наявну патологiю МЗ, виявити приховану патологiю, iз наступним вiдпрацюванням певної тактики ведення даної групи жiнок у тiсному контактi з онкологами - мамологами.

Додаток 1

РЕКОМЕНДАЦIї ЩОДО САМООБСТЕЖЕННЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

Самообстеження молочних залоз ї важливим кроком до зниження захворюваностi на рак молочної залози. Його рекомендуїться проводити один раз на мiсяць у перший тиждень пiсля менструацiї, оскiльки в цей перiод молочнi залози не збiльшенi та не напруженi. Самообстеження можна проводити у ваннiй кiмнатi перед дзеркалом та пiд час приймання душу. У разi виникнення будь-якої пiдозри Вам необхiдно наступного дня звернутися до спецiалiста iз захворювань молочної залози.

ОГЛЯД

Станьте перед дзеркалом спочатку з опущеними, а потiм з пiднятими догори руками. Звернiть увагу на такi ознаки:

 

ПРОЩУПУВАННЯ

Здiйснюїться у положеннi лежачи на спинi. Пiд лопатку зi сторони, що обстежуїться, пiдкладiть валик таким чином, щоб грудна клiтка була трохи пiднята. Пальпуйте кожну молочну залозу протилежною рукою. Уникайте грубого прощупування та захоплення великої дiлянки тканини молочної залози, оскiльки це може створити враження ущiльнення, якого насправдi немаї. Обстеження проводиться у трьох положеннях:

Пальцями другої руки молочну залозу пальпують у такий спосiб: ви можете вибрати круговi рухи (мал. 1); рухи по лiнiї вверх та вниз (мал. 2); клиноподiбнi рухи (мал. 3). Завжди пальпуйте молочнi залози в однiй i тiй самiй послiдовностi. Це допоможе Вам не пропустити жодної дiлянки, а також запам'ятати, якими Вашi молочнi залози звичайно ї на дотик. Окремо обстежуїться сосок. Його стискають мiж пальцями, починаючи з країв ареоли, для того, щоб переконатися, що з соска не з'являються видiлення (мал. 4).

Ця iнформацiя була адаптована з матерiалiв, опублiкованих American Cancer Society (Американським протираковим товариством) та Благодiйним недержавним фондом "Здоров'я жiнки та планування сiм'ї". Київ, Україна.

bonn@wnfp.kiev.ua